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诊治肺隐球菌病的关键有哪些?专家给你答案

发布日期:2022-08-02 14:16   来源:未知   阅读:

  隐球菌属于隐球酵母科真菌,免疫正常或免疫抑制(HIV感染、、长期使用糖皮质激素等)人群均可发病。其中,隐球菌在免疫抑制人群中发病率更高,约5%-10%。中枢神经系统、肺、皮肤是隐球菌感染的常见部位,临床时有隐球菌致肺部感染的病例报道。

  本次“第三届呼吸系统疑难、少见病临床诊治浦江论坛”特别邀请同济大学附属东方医院的胥武剑教授作专题讲座。会后,“医学界”传媒对胥武剑教授就肺隐球菌病诊治的关键点进行相关对谈,一起来看看吧。

  肺隐球菌病的临床症状缺乏特异性,咳嗽、发热、胸痛、咯血等均可为肺隐球菌病的临床表现;甚至有患者无任何症状,仅胸部CT提示异常。肺隐球菌病患者的胸部CT不典型,可表现为单发的结节块状影或弥漫的实变、空洞等征象。有胸部CT异常的患者,应进一步完善检查。筛查项目包括:血液中隐球菌荚膜多糖抗原、痰涂片及培养、肺泡灌洗液培养、肺活检等。

  组织病理学检查结果是确诊肺隐球菌病的“金标准”,在肺组织标本中发现隐球菌感染的特征性病理改变即可确诊。当前,第二代测序[高通量测序(NGS)]这一新型技术为诊断隐球菌感染提供了新方法。临床可借助气管镜获取肺泡灌洗液标本送检NGS,查找标本中隐球菌基因片段。胥武剑教授指出:“实力雄厚的检验科,在镜检、培养肺泡灌洗液期间,可敏锐地发现隐球菌的菌体。”

  治疗肺隐球菌病,首先应明确患者的免疫状态,有无免疫抑制。胥武剑教授强调:“有免疫抑制的肺隐球菌病患者,临床处理应更积极、用药更强。”其次,还应考虑患者感染的严重程度。氟康唑、两性霉素B、氟胞嘧啶是常用药物,具体用药方案需综合病情而灵活制定。

  免疫功能正常的肺隐球菌病患者:①若无症状、病情轻微,则其感染有自限性倾向;建议这类患者予以临床观察、暂不抗真菌治疗。②有症状,病灶无播散、轻-中度隐球菌肺病,推荐氟康唑0.4g/d,疗程6-12个月。③重度隐球菌肺病,首先进行诱导治疗:两性霉素B 0.5-1mg/(kg.d)+氟胞嘧啶100mg/(kg.d)治疗4周;随后氟康唑0.4g/d巩固治疗8周;最后以氟康唑0.2g/d维持治疗6-12个月。

  胥武剑教授指出:“在治疗肺隐球菌病时,还应对患者进行全面评估。警惕隐球菌造成播散性感染,如累及中枢神经系统等。”所以,建议临床医师通过腰穿留取患者脑脊液送检培养、墨汁染色、隐球菌荚膜多糖抗原等,除外隐球菌致中枢系统感染可能。一旦隐球菌侵袭中枢神经系统,如导致隐球菌脑膜炎,应首选两性霉素B这一广谱抗真菌药物;具体用药参照上述重度隐球菌肺病的推荐。

  艾滋病病毒(HIV)感染者因细胞免疫缺陷常合并机会性感染,例如感染结核、肺孢子菌、隐球菌、弓形虫等。对于HIV感染者,尤其是CD4+T淋巴细胞数值低下的患者,进行隐球菌抗原筛查可使患者获益。胥武剑教授认为:“对于HIV者进行隐球菌抗原筛查可及早诊治,减少隐球菌在体内播散,降低隐球菌所致中枢系统感染等重症感染风险;改善患者预后。”

  存在肺隐球菌病的HIV患者,抗真菌疗程长,部分患者甚至需要终身服用氟康唑以维持治疗或预防复发。对于这类患者,推荐抗真菌方案:①无症状、病灶无播散、轻-中度感染者,推荐氟康唑0.4g/d疗程6-12个月。②重度肺隐球菌病,首先进行诱导治疗:联合两性霉素B 0.5-1mg/(kg.d)+氟胞嘧啶100mg/(kg.d)治疗4周;随后使用氟康唑0.4g/d巩固治疗8周;最后以氟康唑0.2g/d维持至少12个月或持续用药至免疫功能恢复。

  存在肺隐球菌病的HIV患者应规律进行抗真菌、高效联合抗反转录病毒治疗(HAART,俗称“鸡尾酒疗法”),且在疗程充足后复查HIV病毒载量、CD4+T淋巴细胞数值。若HIV病毒载量下降、CD4+T淋巴细胞数值回升(临界值一般为200/μL),经临床慎重评估后可考虑停止抗真菌;否则,抗真菌治疗应延长甚至终身用药。

  隐球菌所致的肺部感染不典型,患者的临床症状、肺部病灶有差异。血液中隐球菌荚膜多糖抗原、痰涂片及培养、肺泡灌洗液培养及送检NGS等均为肺隐球菌病的诊断方法,肺组织病理学检查是确诊的“金标准”。

  氟康唑、两性霉素B、氟胞嘧啶是常用治疗药物,具体用药方案需根据患者免疫状态、病情严重程度、有无播散感染等灵活制定。HIV感染者可以从筛查隐球菌荚膜抗原中获益。有肺隐球菌病的HIV感染者,需要长疗程抗真菌,甚至需终身使用氟康唑。对于合并肺隐球菌病的HIV感染者,停用抗真菌药物的时限需参考HIV病毒载量、CD4+T淋巴细胞数值、肺部病灶的转归等因素综合考虑。

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